Inscripción en EJERCICIO FÍSICO ADAPTADO
 
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
 
DATOS DE PERSONALES:
  
Nombre/Apellidos:      
Fecha de nacimiento:      
      
Lugar de nacimiento:      
Provincia:      
Domicilio:      
Localidad:      
Teléfono:      

DATOS FISICOS:

 
Movilidad TRONCO:      
Movilidad BRAZOS:      
Movilidad PIERNAS:      
Ha realizado actividad fisica anteriormente:      

DATOS MEDICOS:

 
Efermedades Actuales:
  (Señalar con una X la efermedad actual)
Colesterol:      
Diabetes:      
Hipertensión:      
Hipotensión:      
Cardiopatias:      
Artrosis:      
Otras:      
Efermedades Padecidas:
 
 
NOTA: El alumno/a participante estará sujeto a las normas que la entidad establezca y realiza el mencionado curso, así como las actividades complementarias, bajo su responsabilidad.

IMPORTANTE: Una vez que se haya inscrito en el programa, será citado/a por ROTA-MEDICA debiendo llevar al reconocimiento médico la siguiente información.
  • Infomes médicos anteriores
  • Medicación que está tomando (cartoncillo del medicamento)
  • Radiografías / pruebas / análisis
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