Inscripción en EJERCICIO FISICO ADAPTADO
 
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
 
DATOS DE PERSONALES:
  
Nombre/Apellidos:      
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Fecha de nacimiento:      
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Lugar de nacimiento:      
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Provincia:      
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Domicilio:      
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Localidad:      
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Teléfono:      
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DATOS FISICOS:

 
Movilidad TRONCO:      
 Normal Baja
Movilidad BRAZOS:      
 Normal Baja
Movilidad PIERNAS:      
 Normal Baja
Ha realizado actividad fisica anteriormente:      
 SI NO

DATOS MEDICOS:

 
Efermedades Actuales:
  (Señalar con una X la efermedad actual)
Colesterol:      
Diabetes:      
Hipertensión:      
Hipotensión:      
Cardiopatias:      
Artrosis:      
Otras:      

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Efermedades Padecidas:
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NOTA: El alumno/a participante estará sujeto a las normas que la entidad establezca y realiza el mencionado curso, así como las actividades complementarias, bajo su responsabilidad.

IMPORTANTE: Una vez que se haya inscrito en el programa, será citado/a por ROTA-MEDICA debiendo llevar al reconocimiento médico la siguiente información.
  • Infomes médicos anteriores
  • Medicación que está tomando (cartoncillo del medicamento)
  • Readiografías / pruebas / analisis
Rota a:  
de
 del